Cosa sono i reni, a cosa servono e come lavorano.

Il bambino normalmente nasce con due reni, che si trovano a metà della schiena e sono grandi circa quanto il pugno di una mano adulta. I reni sono organi vitali per la sopravvivenza e la loro principale funzione è quella di depurare il sangue. Ogni rene è costituito da milioni di filtri molto sofisticati chiamati nefroni. Il sangue raggiunge i reni tramite le arterie renali e torna in circolo depurato tramite le vene renali. Pensate che ogni giorno attraverso i reni passano circa 200 litri di sangue dai quali, attraverso complessi meccanismi, si producono circa 1-2 litri di urina. Tutte le volte che il cuore batte, un quarto del sangue che viene pompato nella circolazione, arriva direttamente ai reni.

Il glomerulo è il filtro principale dove inizia a prodursi l’urina e il tubulo è come un “nastro trasporatore” dove l’acqua e altre sostanze possono essere riassorbiti nel sangue o secreti. L’acqua in eccesso e tutte le scorie sono l’urina che viene drenata nella vescica attraverso due tubi che si chiamano ureteri. Quando la vescica è piena, l’urina viene espulsa attraverso l’uretra. I reni oltre a rimuovere le sostenza tossiche prodotte dall’organismo e l’acqua in eccesso hanno altre funzioni complesse:

• controllano e regolano la pressione arteriosa, attraverso precisi meccanismi e la produzione di un ormone che si chiama renina,
• contribuiscono alla formazione dei globuli rossi nel sangue perché producono l’eritropoientina,
• bilanciano tutti gli elettroliti (sostenze chimiche come il sodio, il potassio e il calcio). Il controllo degli elettroliti è essenziale per la crescita e la forza fisica, l’attività dei muscoli (compresa l’attività cardiaca) e l’attività quotidiana di tutte le cellule presenti nel nostro organismo. La regolazione del calcio, elemento fondamentale per la salute delle ossa, avviene anche attraverso la produzione renale di vitamina D.

L’insufficienza renale

Il bambino può avere problemi renali o perché i suoi reni non si sono formati in maniera corretta prima della nascita o perché sono insorte successivamente delle malattie primitive del rene o degli avvenimenti che li hanno danneggiati.

L’insufficienza renale avviene quando vi è un danno a carico di entrambi i reni tale da comprometterne la funzione.

A) L’insufficienza renale acuta

Si verifica quando i reni improvvisamente smettono di funzionare. La funzione dei reni si può ridurre in maniera grave oppure i reni possono smettere di funzionare completamente.

Quali possono essere le cause?

Infezioni gravi, malattie renali o di altri organi, la disidratazione o una perdita di sangue importante.

Cosa succede se i reni smettono improvvisamente di funzionare?

• Le sostanze tossiche prodotte dall’organismo e normalmente eliminate dal rene si accumulano e causano stanchezza eccessiva, nausea e vomito;
• La diuresi si riduce o può addirittura scomparire causando gonfiore, aumento del peso corporeo per ritenzione di liquidi, aumento della pressione arteriosa;
• Gli elettroliti non sono più controllati, alcuni possono raggiungere valori molto alti, altri molto bassi e questo può portare, crampi e persino convulsioni. L’aumento del potassio può causare alterazioni del ritmo cardiaco.

Come si cura l’insufficienza renale acuta?

• Deve essere identificata la causa e trattata se possibile
• Le funzioni del rene devono essere compensate, si deve quindi:
  • rimuovere le sostanze tossiche, con la dialisi se necessario
  • bilanciare i liquidi (ridurre l’assunzione di liquidi, rimuovere quelli in eccesso con la dialisi, somministrare invece i liquidi per via endovenosa se la causa è una perdita eccessiva)
  • trattare l’ipertensione arteriosa anche con farmaci
  • trattare l’anemia con iniezioni di eritropoietina per far produrre più globuli rossi o trasfusione di sangue se i valori di emoglobina sono troppo bassi
  • fornire una adeguata nutrizione di supporto

Che cos’è la dialisi?

La dialisi è un sistema di filtrazione artificiale che serve a rimuovere le sostanze tossiche e i liquidi in eccesso dall’organismo. Esistono due tipologie di dialisi:

• La dialisi peritoneale utilizza come filtro una membrana naturale (il peritoneo), che è all’interno dell’addome e che avvolge il nostro intestino. Viene posizionato un catetere nell’addome, il liquido di dialisi entra attraverso il catetere e fuoriesce dopo un periodo di sosta, durante la quale le sostenze tossiche e l’acqua in eccesso vengono filtrate dal sangue attraverso la membrana peritoneale nel liquido di dialisi, attraverso il catetere. Il bambino è connesso tramite il catetere a una macchina che permette di eseguire più cicli (ingresso liquido “pulito”-sosta- uscita liquido “sporco”). Tale procedimento nei bambini piccoli è eseguito manualmente.
• L’emodialisi filtra il sangue direttaemnte all’interno di una macchina. Il bambino ha un catetere temporaneo inserito in una grossa vena (di solito del collo) .

La tipolgia di dialisi viene scelta dal pediatra nefrologo in base alle condizioni cliniche del paziente, all’età e alla patologia che ha causato l’insufficienza renale acuta.

Qual è l’evoluzione?

Di solito il rene riprende a funzionare e la dialisi viene sospesa. Il tempo di ripresa è variabile.

E’ importante una valutazione quotidiana perché molteplici sono le cause che possono portare all’insufficienza renale acuta e ogni bambino si comporta in maniera diversa.

Tutti i bambini che hanno avuto una insufficienza renale acuta devono essere seguiti in un centro di nefrologia pediatrica.

B) L’insufficienza renale cronica (IRC)

L’insufficienza renale cronica è una condizione che si instaura lentamente quando i reni non sono più in grado di funzionare in modo efficiente, provocando la perdita progressiva e permanente della funzione renale.

Quali sono i sintomi dell’IRC e come si definisce ?

La maggior parte degli adulti con insufficienza renale cronica non ha sintomi e questo vale anche per i bambini. L’IRC è spesso diagnosticata con esami di routine eseguiti per altri motivi. La diagnosi in età pediatrica avviene spesso in corso di accertamenti per deficit di crescita e sviluppo. I sintomi compaiono nelle fasi avanzate della malattia e i più frequenti sono la stanchezza, il pallore, il malessere. Sono sintomi molto aspecifici, di frequente riscontro in tante altre malattie. La produzione di urina è di solito conservata fino alle fasi finali quando vi può essere una sua riduzione (il bambino si gonfia) ma anche un aumento (il bambino fa frequentemente la pipì anche di notte). I bambini con insufficienza renale cronica lieve sono quindi spesso asintomatici e non assumono nessun farmaco.

Il bambino piccolo con insufficienza renale (età inferiore ai due anni) e quello con IRC moderata/grave necessitano di controlli ambulatoriali più frequenti, di un adeguato controllo della nutrizione da parte di un dietologo specializzato e dell’assunzione di alcuni farmaci. Oggi il termine più comunemente usato è quello di malattia renale cronica (si può trovare la sigla CKD = chronic kidney disease). Ci sono diversi stadi di malattia renale cronica a seconda della insufficienza renale che può essere molto lieve, moderata o grave. Il pediatra nefrologo definisce lo stadio di insufficienza renale utilizzando il valore di filtrato glomerulare (GFR=glomerular filtration rate). Il GFR esprime quanto sangue viene depurato di una determinata sostanza, dai reni, nell’unità di tempo. Il GFR esprime quindi la funzione del rene e a seconda del suo valore si definisce se una insufficienza renale è lieve, moderata o grave.

Qual è l’evoluzione dell’IRC ?

La maggior parte dei bambini con insufficienza renale cronica ha una progressione molto lenta, che può durare diversi anni, talvolta fino all’adolescenza ed all’età adulta prima di arrivare allo stadio più grave.

Quando il rene non riesce più a funzionare in maniera adeguata nonostante le terapie conservative (dieta e farmaci), si parla di insufficienza renale terminale (in inglese ESRD= end stage renal disease) ed è necessario avviare una terapia sostitutiva per la sopravvivenza . La terapia sostitutiva è rappresentata dalla dialisi e dal trapianto di rene.

La metodica dialitica più frequentemente scelta nei bambini è la dialisi peritoneale. Questa dialisi è di semplice esecuzione, può essere effettuata a domicilio durante la notte e perciò non pregiudica le normali attività quotidiane del bambino, che può frequentare l’asilo e la scuola.

Cosa è importante fare per rallentare la progressione ?

• mantenere la pressione arteriosa ben controllata
• seguire una nutrizione sana e adeguata. I bambini con insufficienza renale lieve-moderata possono seguire semplicemente una alimentazione sana. I bambini con IRC più grave possono avere la necessità di ridurre l’assunzione di alcune sostanze come il potassio e il fosforo. Alcuni bambini possono produrre meno urina e devono quindi bere di meno, altri devono bere di più perché producono più urina. Spesso i bambini con IRC hanno difficoltà a crescere sia in peso che in altezza e richiedono quindi l’assunzione di più calorie.
• Controllare l’anemia (= livello di emoglobina basso nel sangue) con il ferro e l’eritropoietina.
• Mantenere bilanciati il calcio e il fosforo per assicurare un corretto sviluppo della mineralizzazione ossea e per prevenire complicanze cardio-vascolari a lungo termine . Quando l’IRC è moderata\grave ci può essere un aumento del fosforo e il bambino deve ridurre l’apporto dietetico di questa sostanza ma può anche avere la necessità di assumere delle medicine chiamate “chelanti del fosforo” che ne riducono l’assorbimento dal cibo.